Sehr geehrte Kundinnen, sehr geehrte Kunden,

bitte verwenden Sie dieses Formular, wenn Sie verschreibungspflichtige Medikamente mit einem Kassenrezept vorbestellen möchten.

Füllen Sie bitte alle ROT umrandeten Felder sorgfältig aus und übertragen Sie ALLE entsprechenden Informationen von Ihrem Rezept.

Zuerst wählen Sie bitte aus, ob Sie gebührenbefreit sind!

Wir benötigen für evtl. Rückfragen noch eine Telefonnummer und, wenn vorhanden, eine e-Mailadresse von Ihnen:

Telefon:
e-Mail:
Kundenkarte:	Ja Nein, leider nicht.

Unter dem Rezept werden Ihnen kleine Hilfestellungen für das ausfüllen der benötigten Angaben angezeigt
(nur wenn JavaScript aktiviert ist)!

Geb. frei Geb.-pfl.	Krankenkasse bzw. Kostenträger
	Name, Vorname des Versicherten		geb. am
	Kassen-Nr. Betriebsstätten-Nr.	Versicherten-Nr. Arzt-Nr.	Status Datum
aut idem	Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
		Abgabedatum in der Apotheke	Unterschrift des Arztes
Unfalltag Unfallbetrieb oder Arbeitgebernr.			xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Hilfestellungen zu den Eingabefeldern