|
Privatrezept
Sehr geehrte Kundinnen, sehr geehrte Kunden,
bitte verwenden Sie dieses Formular, wenn Sie verschreibungspflichtige Medikamente mit einem Privatrezept vorbestellen möchten.
Füllen Sie bitte alle ROT umrandeten Felder sorgfältig aus und übertragen Sie ALLE entsprechenden Informationen von Ihrem Rezept.
Wir benötigen für evtl. Rückfragen noch eine Telefonnummer und, wenn vorhanden, eine e-Mailadresse von Ihnen:
|